Pedido
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FORMULÁRIO DE CADASTRO DE ADESÃO

Preencha o formulário abaixo e associe-se ao mais completo plano funerario de Coroata - MA !
Após o envio, entraremos em contato para confirmação de seus dados e você receberá via correio o Kit Completo do Associado para efetivação do seu contrato . 
 
 
 
   
Nome do Titular: 
   
identidade: 
   
CPF
   
Data Nascimento: 
   
E-mail: 
   
Endereço: 
   
Bairro
   
Cidade
   
Estado: 
CEP: 
   
DDD: 
Telefone: 
   
DDD: 
Celular: 
 
Tipo de Plano desejado: 
PadrãoLifeIgrejaEmpresarial
 
Planos Padrão: 
P1 - ComercialP2 - EssencialP3 - Elegante
   
Planos Life: 
L1 - FlexL2 - PlusL3 - Master
   
   
Melhor data p/Pgto: 
Dia 01Dia 05Dia 10Dia 15Dia 20Dia 25Dia 30
 
Dependente 01: 
Nascido em
Vínculo:Direto: ConjugeDireto: Esposo(a)Direto : Companheiro(a)
Estado: 
Cidade:
 
Dependente 02: 
Nascido em
Vínculo:Direto: PaiDireto : Sogro
Estado: 
Cidade:
 
Dependente 03: 
Nascido em
Vínculo:Direto: MãeDireto: Sogra
Estado: 
Cidade:
 
Dependente 04: 
Nascido em
Vínculo:Direto: Filho SolteiroDireto: Filha SolteiraDireto : Enteado(a)Direto : Neto(a)Direto: Sobrinho(a)Direto :IrmãoDireto: GenroDireto: NoraDependente Extra
Estado: 
Cidade:
 
Dependente 05: 
Nascido em
Vínculo:Direto: Filho SolteiroDireto: Filha SolteiraDireto : Enteado(a)Direto : Neto(a)Direto: Sobrinho(a)Direto :IrmãoDireto: GenroDireto: NoraDependente Extra
Estado: 
Cidade:
 
Dependente 06: 
Nascido em
Vínculo:Direto: Filho SolteiroDireto: Filha SolteiraDireto : Enteado(a)Direto : Neto(a)Direto: Sobrinho(a)Direto :IrmãoDireto: GenroDireto: NoraDependente Extra
Estado: 
Cidade:
 
Dependente 07: 
Nascido em
Vínculo:Direto: Filho SolteiroDireto: Filha SolteiraDireto : Enteado(a)Direto : Neto(a)Direto: Sobrinho(a)Direto :IrmãoDireto: GenroDireto: NoraDependente Extra
Estado: 
Cidade:
 
Dependente 08: 
Nascido em
Vínculo:Direto: Filho SolteiroDireto: Filha SolteiraDireto : Enteado(a)Direto : Neto(a)Direto: Sobrinho(a)Direto :IrmãoDireto: GenroDireto: NoraDependente Extra
Estado: 
Cidade:
 
Dependente 09: 
Nascido em
Vínculo:Direto: ConjugeDireto: Filho SolteiroDireto: Filha SolteiraDireto : Enteado(a)Direto : Neto(a)Direto: Sobrinho(a)Direto :IrmãoDireto: GenroDireto: NoraDependente Extra
Estado: 
Cidade:
 
Dependente 10: 
Nascido em
Vínculo:Direto: Filho SolteiroDireto: Filha SolteiraDireto : Enteado(a)Direto : Neto(a)Direto: Sobrinho(a)Direto :IrmãoDireto: GenroDireto: NoraDependente Extra
Estado: 
Cidade:
 
   
Informações  complementares, 
se houver. 
 
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TERMO DE RESPONSABILIDADE: O proponente associado se responsabiliza neste ato pela veracidade das informações por ele ora prestadas que serão confirmadas, via documentação,  pela empresa a qualquer momento quando acionados quaisquer um dos serviços propostos pela mesma. Declara ainda o proponente associado estar ciente de que a vigoração do contrato aqui assumido pelas partes se iniciará automaticamente após o pagamento da primeira mensalidade , cujo carnê enviaremos por correio, quando então e somente passará a vigorar o contrato, que possui carência de 90 dias.